ECG

Mắc điện cực

Tay phải cầm cờ đỏ, tay trái sao vàng, chân trái đạp lên thảm cỏ xanh, chân phải đen.
V1 đến V6 màu: đỏ, vàng, xanh, nâu, đen, tím.
V1: Liên sườn 4 cạnh ức Phải.
V2: Liên sườn 4 cạnh ức trái.
V3: Giữa V2 và V4.
V4: Giao điểm liên sườn V với đường trung đòn trái.
V5: Giao điểm liên sườn V với đường nách trước trái.
V6: Giao điểm liên sườn V với đường nách giữa trái.
V7: Giao điểm liên sườn V với đường nách sau trái.
V8: Giao điểm liên sườn V với đường thẳng đứng đi qua đỉnh xương bả vai trái.
V9: Giao điểm liên sườn V với bờ ngài cơ thẳng lưng bên trái.
V10: Giao điểm liên sườn V với bờ ngài cơ thẳng lưng bên phải.
V11: Giao điểm liên sườn V với đường thẳng đứng đi qua đỉnh xương bả vai phải.
V12: Giao điểm liên sườn V với đường nách sau phải.

Khi đo V6 đến V12 phải cho bệnh nhân nằm nghiêng sang phải, điện cực chi mắc bình thường, V1 mắc tại vị trí V6, V2 mắc tại V7, tương tự ... V6 mắc tại V12, khi đo ra thì chỉ có V1 đến V6 thôi khi đó ta sửa V1 thành V7, V2 thành V8, tương tự V6 thành V12. V6 đến V12 để khảo sát tổn thương thành sau thực

Điện tim ngực phải

Điện cực chi mắc như bình thường.
V1 đến V6 mắc đối xứng qua xương ức.
Khi đo ra V1 đến V6 thì ghi thêm chữ R (Right) tức là: V1R, V2R, V3R... V6R
Dùng V4R để khảo sát nhồi máu cơ tim thất phải. Khi ST ở V4R chênh lên 1mm thì khẳng định có NMCT thất phải.

Đọc trục điện tim, tư thế tim

Câu thiệu: R3, L2, F1: (Rờ 3 chỗ, Lờ 2 lỗ, Fuck chỉ có 1 cái)

aVR vuông góc D3
aVL vuông góc D2
aVF vuông góc D1

Các trường hợp đặc biệt: Xem tại 6 chuyển đạo ngoại biên! Xét trường hợp:

D1=0; Nếu aVF dương trục 90 độ-tư thế tim đứng, nếu aVF âm trục -90 độ trục trái mạnh.
D2=0; Nếu aVL dương trục -30 độ, aVL âm trục 150 độ.
D3=0; Nếu aVR dương trục -150 độ, aVR âm trục 30 độ.
Tương tự theo hình mà chiếu lên hệ trục bên trên rồi suy ra.

Trục vô định là người ta không biết tim xoay từ bên trái qua hay bên phải qua!!!

NHỊP NHANH QRS HẸP

Nhịp nhanh trên thất: (nhịp nhanh từ tầng nhĩ)

Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh:

Nhanh bộ nối gia tốc:

Nhịp tim nhanh bộ nối tự động thường không đáp ứng với thao tác phế vị - có thể một số chậm lại tạm thời của tần số thất nhưng đổi trở lại nhịp xoang sẽ không xảy ra.
Nguyên nhân bao gồm thiếu máu cục bộ cơ tim, ngộ độc digoxin, phẫu thuật tim, viêm cơ tim và ngộ độc beta-agonists
Sóng P ngược có thể có mặt và có thể xuất hiện trước, trong hoặc sau khi QRS

Nhanh nhĩ đa ổ: (≥ 2 sóng P có hình dạng khác nhau )

NHỊP NHANH QRS RỘNG

Ảnh minh họa VT: Nhịp nhanh thất:

Có phân ly nhĩ thất (Tần số nhĩ và thất không bằng nhau):

Có dang RS hoặc R hoặc QS từ V1 đến V6:

S > 0,1s ở chuyển đạo trước tim:

Có hình thái giống một ngoại tâm thu thất: tức có nghĩa trước đó ca này có một ngoại tâm thu thất đã bắt được trên ECG, sau đó xuất hiện một nhịp nhanh có QRS rộng giống với nhát ngoại tâm thu thất đó thì ta kết luận nhịp nhanh đó là nhanh thất.

BLOCK NHĨ THẤT (Block AV):

A. Block AV độ 1:

Đối với block cấp 1, dẫn truyền bị chậm lại mà không bỏ nhịp. Tất cả các sóng P bình thường sau đó là các phức hợp QRS, nhưng khoảng PR dài hơn bình thường (> 0,2 giây)

B. Block AV độ 2: Được chia là 2 trường hợp: Mobitz 1 và Mobitz 2.

Block AV độ 2 Mobitz 1:
- Khoảng PR kéo dài dần cho đến khi có một sóng P không được nối tiếp bởi phức bộ QRS (hiện tượng Wenckebach); sự dẫn truyền qua nút nhĩ thất phục hồi ở nhịp kế tiếp, và chuỗi lặp lại.
Block AV độ 2 Mobitz 2:
- Khoảng PR không đổi. Xung động từ nhĩ không dẫn được xuống thất từng lúc, dẫn tới mất phức bộ QRS trên điện tâm đồ, thường lặp lại với chu kỳ mỗi 3 (block 3:1) hoặc 4 (block 4:1) nhịp xoang.

C. Block AV độ 3:

Không có mối quan hệ giữa sóng P và phức bộ QRS (phân ly nhĩ thất) trong block nhĩ thất cấp 3. Tỷ lệ sóng P lớn hơn tần số QRS. Nhịp nền ở đây là nhịp thoát bộ nối với các phức bộ QRS hẹp và tốc độ khoảng 65 lần/phút.

BLOCK NHÁNH:

A. BLOCK NHÁNH PHẢI:

BLOCK NHÁNH P: được chia làm 2 loại:
- Block nhánh phải hoàn toàn: QRS dãn rộng ở V1, V2 ≥ 0,12 giây.
- Block nhánh phải không hoàn toàn: QRS dãn nhẹ ở V1, V2 từ 0,10-0.11 giây. (Đang cập nhật)

B. BLOCK NHÁNH TRÁI:

BLOCK TRÁI P: được chia làm 2 loại:
- Block nhánh trái hoàn toàn: QRS dãn rộng ở V5, V6 ≥ 0,12 giây.
- Block nhánh trái không hoàn toàn: QRS dãn nhẹ ở V1, V2 từ 0,10-0,11 giây.

C. BLOCK PHÂN NHÁNH TRÁI:

Block phân nhánh trái được chia thành 2 loại: Block phân nhánh trái trước và Block phân nhánh trái sau.
BLOCK PHÂN NHÁNH TRÁI TRƯỚC: có nhiều tiêu chuẩn nhưng có 3 tiêu chuẩn quan trọng:
- q ở D1, AVL
- r ở D2, D3, AVF
- Độ rộng QRS bình thường.
BLOCK PHÂN NHÁNH TRÁI SAU: Nhiều tiêu chuẩn nhưng 3 tiêu chuẩn quan trọng:
- r ở D1, AVL
- q ở D2, D3, AVF
- Độ rộng QRS bình thường.

DÀY NHĨ:

A. DÀY NHĨ TRÁI:

P rộng ở D2 ≥ 0,12 giây.
Trục P lệch trái.

B. DÀY NHĨ PHẢI:

P cao ở D2 ≥ 2,5mm
Trục P lệch phải.

C. DÀY 2 NHĨ:

P ở D2 vừa rộng vừa cao trong tiêu chuẩn nói trên.
Thường gặp trong: hẹp van 2 lá có tăng áp ĐMP, hẹp 2 lá và hở van 3 lá, hẹp 2 lá và hẹp 3 lá, hội chứng Lutembacher.
Phì đại hai tâm nhĩ: Sóng P ở DII cao (> 2,5mm) và rộng (> 120ms). Phì đại tâm nhĩ phải: Sóng P biên độ > 1,5 mm trong V2:

DÀY THẤT:

A. DÀY THẤT TRÁI:

Thang điểm Romhilt-Estes
Tiêu chuẩn Sokolov-Lyon:
- R (V5 hoặc V6) + SV1 > 35 mm Hoặc
- R (V5 hoặc V6) > 26 mm
Tiêu chuẩn điện thế Cornell:
- Nữ: R ở aVL + S ở V3 > 20 mm
- Nam: R ở aVL + S ở V3 > 28 mm
Hiện tượng tăng gánh thất trái:

B. DÀY THẤT PHẢI:

Tiêu chuẩn Sokolov-Lyon:
- R (ở V1) + S (ở V5 hoặc V6) ≥ 11 mm
Hiện tượng tăng gánh thất phải:

C. DÀY 2 THẤT:

RS 2 pha kèm điện thế cao ở các chuyển đạo ngực giữa
Tiêu chuẩn điện thế thỏa dày thất trái trên các chuyển đạo ngực + trục lệch phải ở các chuyển đạo chi.
s nhỏ ở V1 + S rất sâu ở V2
Tiêu chuẩn điện thế thỏa dày thất trái trên các chuyển đạo ngực trái + R cao ở các chuyển đạo ngực phải.
Dấu hiệu lớn nhĩ trái + bất kỳ tiêu chuẩn nào của lớn thất phải.
R cao trên tất cả các chuyển đạo ngực

NGOẠI TÂM THU NHĨ:

Sóng P đến sớm bất thường.
Thời gian nghỉ bù không hoàn toàn (Tức 2 đoạn RR có chứa ngoại tâm thu nhỏ hơn hai đoạn RR bình thường (Thời gian nghỉ bù sau NTT nhĩ hoàn toàn hoặc dài hơn vì hiện tượng ức chế do tần số cao)
Nếu QRS hẹp thì đọc Ngoại tâm thu nhĩ bình thường.
Nếu QRS dãn rộng thì đọc ngoại tâm thu nhĩ dẫn truyền lệch hướng:
Hiện tượng ngoại tâm thu nhĩ không dẫn (tức không có QRS sau sóng P):
Ngoại tâm thu nhĩ có nhịp bộ nối (P đão ngược):

NGOẠI TÂM THU THẤT:

Tiêu chuẩn:

Không sóng P đi trước.
QRS dị dạng, rộng > 0,12 giây.
Thời gian nghỉ bù hoàn toàn:
Phân biệt ngoại tâm thu thất Phải và ngoại tâm thu thất Trái:

Hình dạng ngoại tâm thu thất Trái	Hình dạng ngoại tâm thu thất Phải

Ngoại tâm thu thất đa dạng:
Ngoại tâm thu thất gây rung thất (Trong VD này thì NTT thất nhịp đôi, R/T khởi kích cuồng thất với khoảng ghép cặp và hình dạng giống những NTT thất khác):
Ngoại tâm thu thất nhịp đôi (Cứ một nhịp bình thường đến một nhịp ngoại tâm thu):
Ngoại tâm thu thất nhịp ba (Cứ hai nhịp bình thường đến một nhịp ngoại tâm thu)
Ngoại tâm thu thất nhịp bốn (Cứ ba nhịp bình thường đến một nhịp ngoại tâm thu)
Ngoại tâm thu thất chùm đôi:
Ngoại tâm thu thất chùm 3:

NHỒI MÁU PHỔI:

Tiêu chuẩn tổn thương:

S1: Sóng S ở D1
Q3: Sóng Q ở D3
T3: Sóng T âm ở D3

XOẮN ĐỈNH

Xoắn đỉnh là một dạng đặc hiệu của nhịp nhanh thất đa hình trên những bệnh nhân có khoảng QT dài. Xoắn đỉnh được đặc trưng bởi các phức bộ QRS với tần số nhanh, không đều, và có dạng như xoay xung quanh một trục cố định. Cơn xoắn đỉnh có thể tự cắt cơn một cách tự nhiên hoặc tiến triển thành cơn rung thất. Gây ảnh hưởng nặng nề lên huyết động và thường dẫn tới tử vong. Chẩn đoán bằng ECG. Điều trị bằng magiê theo đường tĩnh mạch, các biện pháp rút ngắn khoảng QT và khử rung tim bằng dòng điện 1 chiều khi rung thất xuất hiện.

RUNG THẤT:

QRST không có hình dạng khoảng cách, hình thái, biên độ thay đổi nhanh, không đều (300 – 400 nhịp/phút)

CUỒNG THẤT:

Sóng dạng hình sin, biên độ và tần số khá đều, xoay quanh một trục.

HỘI CHỨNG W-P-W:

Thường có đường dẫn truyền phụ (Cầu Kent)

NHỒI MÁU CƠ TIM:

Tối cấp:

Nhồi máu tối cấp vùng hoành:
- Nam 47 tuổi, Đau ngực 1h, ngất M 80 lần/phút, HA 120/80 mmHg, ECG:
- BN trên khi chụp động mạch vành kết quả hẹp nặng RCA II: https://youtu.be/cnIdo1Y4z_Q

Cấp:

Bán cấp:

Hình ảnh soi gương:

Là sự đối xướng của ST và T qua mặt gương giả định là đường đẳng điện.
Trong trường hợp này ta thấy AVL soi gương với D3.
Quay ngược nhìn từ sau tới thù AVL giống i chang với D3, hãy nhìn demo như sau:

Tiến triển của nhồi máu cơ tim:

**Định vị tổn thương:

Sóng tổn thương ở	Định vị vùng tổn thương
V1,V2	Vùng trước vách
V3,V4	Vùng mõm tim
V5,V6	Vùng bên
V5,V6 và AVL (hoặc D1)	Vùng bên cao
Từ V1 đến V6	vùng trước rộng
V7 đến V12	Vùng sau thực (thực quản)
D2,D3,AVF	Vùng hoành
Khi NMCT vùng hoành nên đo điện tim thất phải, ST ở V3R (Có một số sách nói V4R) chênh lên 1mm	Vùng hoành + thất phải

Một số trường hợp cụ thể:

Trường hợp 1:

Nam, 73 tuổi, đau ngực 4h, vả mồ hôi, HA 80/50 mmHg
Hình ảnh trên là tắc LM rất nặng, đã can thiệp thành công.
Hình ảnh đặt stent

Trường hợp 2:

Nữ 77 tuổi đau ngực 5 ngày, CKMB: 99.8 . Test Tropmin I (+)
Hẹp rất nặng LAD, tắc RCA đoạn gần
Hình ảnh đặt stent

Trường hợp 3:

Bệnh nhân nam 85 tuổi, đau ngực giờ đầu, HA 140/90mmHg, ECG:
Nhồi máu cơ tim trước rộng.
Hình ảnh chụp động mạch vành (Đang cập nhật)

HỘI CHỨNG BRUGADA

Chú ý đừng lẫn lộn giữa hội chứng Brugada với tiêu chuẩn Brugada trong nhịp nhanh QRS dãn rộng!
Hội chứng Brugada gồm 3 type.

HỘI CHỨNG BRUGADA TYPE 1:

ST chênh lên cao ở V1 và V2 (đôi khi cả V3) làm cho phức bộ QRS giống kiểu block nhánh phải. Đoạn ST có dạng cong vòm và đi dốc xuống nối tiếp vào 1 sóng T đảo chiều.
Tỉ lệ đột tử cao.

HỘI CHỨNG BRUGADA TYPE 2:

Có ST > 2mm chênh lên ở V1 và V2 (đôi khi cả V3) hình mái sống trâu.

HỘI CHỨNG BRUGADA TYPE 2:

Có thể là hình thái của một trong hai loại 1 hoặc loại 2, nhưng với ST chênh < 2mm ở V1 và V2 (đôi khi cả V3).

RUNG CUỒNG NHĨ:

Rung nhĩ, cuồng nhĩ thì thường là nhịp tim không đều; cũng có những trường hợp rung vừa rung vừa cuồng nhĩ (gọi tắt là rung cuồng nhĩ).
Nếu rung nhĩ, cuồng nhĩ, rung cuồng nhĩ mà nhịp tim rất chi là đều thì nó nhất định phải phối hợp với Block AV độ 3, lúc đó tần số QRS chậm ≤ 50 nhịp/phút.
Rung cuồng nhĩ phối hợp Block AV độ 3:
Rung nhĩ:
Cuồng nhĩ: